澎湃新聞?dòng)浾?蔣立冬 AI創(chuàng)意

　　當(dāng)看病住院時(shí)恰好碰上百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)新舊保單銜接，能否順利獲得完整理賠？不久前出院的吳女士（化名），從保險(xiǎn)公司得到了否定的答復(fù)。

　　今年2月，住院半月的吳女士出院后，向某互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。然而，由于住院前門(mén)診時(shí)間和新舊保單銜接時(shí)間僅差幾天，門(mén)診費(fèi)用未能獲賠。

　　吳女士稱(chēng)，自2019年起，在微信上的保險(xiǎn)代理平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)該保險(xiǎn)，每年自動(dòng)續(xù)保，此前從未出險(xiǎn)。其保單一般醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任規(guī)定：“在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害或在等待期后非因意外傷害導(dǎo)致罹患本合同所定義的特定疾病以外的疾病，在醫(yī)院經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生診斷必須接受相關(guān)治療的，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，以及住院前后門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，在扣除保險(xiǎn)單載明的免賠額后，依照合同約定賠償一般醫(yī)療保險(xiǎn)金 ?！?/p>

　　這份保單的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額為1萬(wàn)元，住院前后門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用是指 “被保險(xiǎn)人住院治療前（含住院當(dāng)日）7日（含）和出院后（含出院當(dāng)日）30日（含）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門(mén)急診治療的，應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人支付的必需且合理的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用（不包括特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用）”。

　　吳女士沒(méi)想到，自己門(mén)診看病兩天后，就遇上新舊保單切換。也就是說(shuō)，門(mén)診看病時(shí)仍處于舊保單保險(xiǎn)期間，住院時(shí)新保單已生效。最終，保險(xiǎn)公司扣除一萬(wàn)元免賠額后，賠付了新保單生效后的住院治療費(fèi)用，以及新保單生效當(dāng)日的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)。但理賠通知書(shū)并未提及住院前幾天的門(mén)診治療費(fèi)用。聯(lián)系保險(xiǎn)公司后，吳女士被告知，門(mén)診就診時(shí)間屬于上一年度保單，且費(fèi)用未達(dá)到一萬(wàn)元免賠額，因此不予賠付。

　　吳女士對(duì)此難以理解。她指出，保險(xiǎn)條款并未限定 “住院前7天門(mén)診費(fèi)用必須由當(dāng)時(shí)的保單承擔(dān)”，只規(guī)定只要該次住院屬于保險(xiǎn)責(zé)任，住院前7天門(mén)診費(fèi)用就可賠付。為何保險(xiǎn)公司要將同一保險(xiǎn)責(zé)任中的醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)行割裂到兩個(gè)年度？

　　帶著吳女士的疑問(wèn)，記者走訪了業(yè)內(nèi)多家公司，發(fā)現(xiàn)不同保險(xiǎn)公司理賠規(guī)則差異較大。

　　一家健康險(xiǎn)公司人士向澎湃新聞?dòng)浾弑硎?，住院?天的門(mén)診費(fèi)用，只要是在住院前7天內(nèi)即符合規(guī)則，可以正常賠付；亦有健康險(xiǎn)公司省級(jí)分公司負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)公司的規(guī)定和有利于客戶(hù)的原則，這類(lèi)保單的門(mén)診費(fèi)用是可以回賠的，但具體要看保險(xiǎn)公司的條款和理賠規(guī)則。

　　一位財(cái)險(xiǎn)人士稱(chēng)，按照公司理賠規(guī)則，看病住院期間碰上新舊保單切換，只要門(mén)診就診原因和住院原因一致，且門(mén)診時(shí)間在住院前7天內(nèi)，就符合“理賠范圍包含住院及住院前7天門(mén)急診” 的條款，門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用應(yīng)在新保單內(nèi)一同賠付。

　　而一家大型壽險(xiǎn)公司人士則透露，公司實(shí)操是按入院日期記錄客戶(hù)事故日期，根據(jù)事故日期所在的保單年度進(jìn)行處理，門(mén)診隨這次住院一起審核。

　　不過(guò)，也有保險(xiǎn)公司核保人員認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)吳女士的理賠處理并無(wú)問(wèn)題。某大型保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司理賠平臺(tái)人士稱(chēng)，門(mén)診就醫(yī)時(shí)間在上一個(gè)保單年度，且屬于住院前7天內(nèi)的費(fèi)用，對(duì)于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，則根據(jù)費(fèi)用產(chǎn)生的就醫(yī)時(shí)間，在對(duì)應(yīng)的保單期間內(nèi)計(jì)算，因此會(huì)分開(kāi)計(jì)算。由于門(mén)診不在新保單期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司可能將門(mén)診賠付放到舊保單中。

　　吳女士則認(rèn)為，條款并未限定 “住院前7天門(mén)診費(fèi)用必須由當(dāng)時(shí)的保單承擔(dān)”，僅規(guī)定只要該次住院屬于保險(xiǎn)責(zé)任，住院前7天門(mén)診費(fèi)用就可賠付。將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)放到舊保單中，不符合條款邏輯，在舊保單中也找不到對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。因?yàn)殚T(mén)診治療費(fèi)用是否可賠，應(yīng)由住院時(shí)間確定，保險(xiǎn)公司不能擅自修改條款解釋?zhuān)瑢㈤T(mén)診費(fèi)用歸到舊保單，以此規(guī)避新保單的賠付責(zé)任。

　　對(duì)于保單條款，上述理賠平臺(tái)人士也認(rèn)為，對(duì)此確實(shí)沒(méi)有明確表述，容易引發(fā)爭(zhēng)議，所以會(huì)有不同觀點(diǎn)，導(dǎo)致處理方式不一致。

　　在采訪中，甚至出現(xiàn)同一家保險(xiǎn)公司兩名理賠核保人員意見(jiàn)相左的情況。一名理賠人員認(rèn)為，出入院在新保單時(shí)間，應(yīng)按新保單理賠，但門(mén)診就診時(shí)間在老保單，應(yīng)按老保單理賠；另一名理賠人員則表示，門(mén)診時(shí)間在上一有效保單年度，且屬于此次住院前7天內(nèi)的情況，可以正常賠付。

　　《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確要求，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。原銀保監(jiān)會(huì)于2021年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》也指出，保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中對(duì)保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、理賠條件、退保約定，以及保費(fèi)交納方式、等待期設(shè)置，保險(xiǎn)金額、免賠額、賠付比例等產(chǎn)品關(guān)鍵信息進(jìn)行清晰、明確、無(wú)歧義的表述。

　　新舊保單銜接的保險(xiǎn)賠付，雖是小概率事件，但在保險(xiǎn)理賠實(shí)操中難以避免。保險(xiǎn)行業(yè)一直倡導(dǎo)“有溫度的理賠”，對(duì)于這類(lèi)小概率事件，或許可以在服務(wù)流程和服務(wù)模式上進(jìn)一步優(yōu)化。

　　值得注意的是，吳女士的保單對(duì)保單到期但仍未結(jié)束治療的被保險(xiǎn)人給予了更有溫度的理賠措施，明確規(guī)定“截至本合同保險(xiǎn)期間屆滿日，若被保險(xiǎn)人仍未結(jié)束住院治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人因本次住院治療在保險(xiǎn)期間屆滿日起30日內(nèi)（含第30日）支出的必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，我們繼續(xù)按照本合同的約定在保險(xiǎn)金額內(nèi)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任?！比欢?，在此次保單銜接的理賠過(guò)程中，卻并未體現(xiàn)出這份“溫度”。

　　保險(xiǎn)理賠，不僅體現(xiàn)保險(xiǎn)的保障功能，也是衡量保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量和誠(chéng)信度的重要標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)的核心目的是填補(bǔ)實(shí)際損失，只要客戶(hù)損失符合保險(xiǎn)合同的承保范圍，保險(xiǎn)公司就應(yīng)合理賠付。長(zhǎng)期以來(lái)，保險(xiǎn)條款飽受詬病，保險(xiǎn)公司理應(yīng)秉承最大誠(chéng)信原則，保障客戶(hù)權(quán)益，在合理范圍內(nèi)優(yōu)化理賠體驗(yàn)，提升客戶(hù)滿意度與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

　　澎湃新聞?dòng)浾?胡志挺